Vorlage Fahrtkostenerstattung Krankenkasse
Aus füllen und unterschrift nicht vergessen.
Vorlage fahrtkostenerstattung krankenkasse. Seite 1 von 2. Für mich selbst für meinen familienversicherten ehegatten für mein familienversichertes kind. Das muster 4 reiche ich bis zum nach. Der untenstehende musterbrief dient dazu bei der krankenkasse einen antrag auf erstattung der kosten für eine präventionsmaßnahme zur gesundheitsförderung zu stellen.
Name vorname der des versicherten kv nummer name vorname der des familienversicherten kv nummer anschrift telefon freiwillig fahrt en von nach fahrt mit dem pkw einfache strecke km höhe des fahrpreises öffentliche verkehrsmittel. Ich beantrage die fahrkosten. Sie benötigen ärztliche hilfe und fahren deshalb zum arzt oder ins krankenhaus. Höhe und eigenbeteiligung die berechnung der fahrtkostenerstattung richtet sich nach dem genutzten verkehrsmittel.
73520 schwäbisch gmünd. Grundsätzlich sind die öffentlichen verkehrsmittel zu bevorzugen und die krankenkasse erstattet die kosten in höhe des ticketpreises unter einberechnung möglicher vergünstigungen. Antrag auf fahrkostenerstattung meine angaben bitte zutreffendes ankreuzen bzw. Von adresse nach adresse.
Eur bitte fahrkarten beifügen. Techniker krankenkasse 20905 hamburg. Antrag auf erstattung von fahrkosten im zusammenhang mit einer ambulanten behandlung name vorname der versicherten für die erstattung beantragt wird versichertennummer geburtsdatum e mail adresse anschrift telefonnummer die fahrt en erfolgte n mit. Bitte fügen sie diesem antrag einen verordnungsvordruck muster 4 ihres behandelnden arztes bei.
Welche behandlungen die krankenkassen übernehmen kann in unserem artikel kostenübernahme von behandlungen nachgelesen werden. Ich willige ein dass die kkh mich zu den unten angekreuzten per e mail telefon fax oder sms informiert und zu diesen zwecken auch meine kontaktdaten bis zum ende meines versicherungs. Antrag auf erstattung von fahrkosten. Angaben zu den fahrkosten.
Antrag auf erstattung von fahrkosten. Angaben zur person ich habe den pflegegrad 3 und eine ärztliche bescheinigung dass ich wegen dauerhafter beeinträchtigung meiner mobilität eine beförderung brauche.
